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解密2017《國家醫(yī)保目錄》新變革

2017-03-29

新藥品目錄共收載2535個藥品，較2009年版目錄增加了339個，增幅約15.4%。西藥1297個，中成藥1238個（含民族藥88個）。中藥飲片未調(diào)整，沿用2009年版藥品目錄規(guī)定。新增設了擬談判目錄，臨床價值較高但價格相對較貴的專利、獨家藥物45個藥品。醫(yī)保的管理方向和角色發(fā)生大幅度轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保直面醫(yī)療機構和患者，應該在“醫(yī)”“患”之間起到溝通橋梁的作用，反應患者需求，約束醫(yī)療機構行為；但多年以來，醫(yī)保大多簡單地扮演付費者的角色，其作用還僅停留在報銷醫(yī)療費用上，對患者的需求反映不敏銳，對醫(yī)療部門的約束也往往不足。近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)保基金總收入持續(xù)增加，2015年為9687億，2016年已經(jīng)達到一萬億。隨著資金增加，醫(yī)保也更有能力和底氣承擔其引導醫(yī)療資源合理配置的責任。

談判目錄增設體現(xiàn)了保障了重特大疾病患者用藥的考量，減輕輕他們的經(jīng)濟負擔，突出了對于弱勢群體的保護，更體現(xiàn)了今后醫(yī)保管理方向和角色的轉(zhuǎn)變——訂制服務，從被動的付費者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥耐顿Y者，走向戰(zhàn)略性購買。

一、調(diào)整重點變化：鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術創(chuàng)新

8年前的藥品目錄調(diào)整，主要突出了統(tǒng)籌兼顧的思想：既要考慮臨床用藥的需要，也要考慮社會保險基金的支付能力；既要考慮長期廣泛使用的經(jīng)典老藥，也要考慮代表醫(yī)藥科技進步的新藥；既要考慮大城市、大醫(yī)院的臨床需要，也要考慮偏遠地區(qū)、基層醫(yī)療機構的臨床需要；既要考慮藥品的更新?lián)Q代，也要考慮參保人員用藥的連續(xù)性。

本次目錄調(diào)整，在以往統(tǒng)籌兼顧的基礎上，更加突出鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展技術創(chuàng)新：通過增設談判目錄，側重將價格貴、療效好、有重大技術創(chuàng)新價值的創(chuàng)新藥調(diào)入醫(yī)保目錄，利用醫(yī)保資金的傾斜，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，調(diào)整市場供給，通過市場機制引導醫(yī)療資源合理配置和優(yōu)化，從而鼓勵醫(yī)藥技術創(chuàng)新，支持和引領醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

二、調(diào)整方法變化：談判目錄滾動調(diào)整

本次調(diào)整后，藥品目錄的調(diào)整節(jié)奏和方法發(fā)生變化，將由原來的幾年一次的整體調(diào)整，改為談判目錄滾動調(diào)整。

把藥品談判寫進目錄，正式將其正規(guī)合法化，對于重特大疾病用藥，采取逐一談判、逐一進入目錄的方式，保證藥品目錄合理、有序地滾動調(diào)整，形成動態(tài)管理，使參保人的用藥需求得以及時、快速地反映和體現(xiàn)。

三、評審方法變化：大數(shù)據(jù)廣泛投入應用

2009年之前的目錄調(diào)整，基本上以專家的民主評議作為主體評價手段；從2009年起，就開始嘗試在目錄調(diào)整中使用大數(shù)據(jù)，本次目錄調(diào)整的評審過程中，對于大數(shù)據(jù)的應用更加全面深入。

本次評審主要以數(shù)據(jù)說話：人社部每年從全國抽調(diào)60萬住院患者的住院用藥數(shù)據(jù)，和550萬參保門診患者的門診用藥數(shù)據(jù)，通過這些數(shù)據(jù)來詳細分析目錄外產(chǎn)品的使用頻次、次均費用等各方面指標，為這次藥品目錄評審提供了很大的技術支持，也降低了人為的可操作因素。在數(shù)據(jù)起到重要作用的基礎上，再充分發(fā)揮專家民主評議遴選的職能，由來自全國各?。▍^(qū)、市）的近4千名臨床醫(yī)生、藥師以及醫(yī)保管理專家通過多輪評審，得出最終的目錄名單。這樣就形成了一套科學的決策機制，大大加強了醫(yī)保目錄的公正性與科學性。

四、建立多層次醫(yī)療保障體系

限于現(xiàn)有的經(jīng)濟條件和基金收支平衡的約束，在本次目錄調(diào)整中，很多重特大疾病用藥，包括罕見病的用藥，還沒納入保障體系當中，有待于進一步談判解決。同時，基本醫(yī)療保險的最大的制度性功能和最重要的基礎性作用是“?；尽?，光靠基本醫(yī)保本身，很難承擔起重特大疾病發(fā)生的“災難性支出”，患者及其家庭因病致貧、因病返貧的風險仍然很高。因此，還應建立多層次的醫(yī)療保障體系，通過發(fā)揮商業(yè)保險、慈善救助以及社會公益等眾多渠道的作用，真正解決患者，特別是重特大疾病弱勢群體的保障問題。

（源于中國醫(yī)療保險）