2010-10-09
《2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》和《2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》對(duì)中國(guó)卒中患者的防治給出建設(shè)性的指導(dǎo)，使臨床卒中救治規(guī)范化。專(zhuān)家們強(qiáng)調(diào)，只有按照指南規(guī)范化操作，才能提高卒中患者治療的有效性。
日前，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)的指導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南協(xié)作組頒布了《2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》（下稱(chēng)“《診治指南》”）和《2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》（下稱(chēng)“《二級(jí)預(yù)防指南》”）。這兩份指南對(duì)中國(guó)卒中患者的防治給出建設(shè)性的指導(dǎo)，指出預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是卒中治療的重要策略，而抗血小板藥物是預(yù)防卒中再發(fā)的關(guān)鍵，高?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期給予抗血小板藥物預(yù)防卒中再發(fā)。
《診治指南》分為卒中危險(xiǎn)因素的控制、大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中患者的非藥物治療、心源性栓塞的抗栓治療、非心源性栓塞所致的卒中或TIA的抗栓治療及特殊情況下缺血性卒中患者的治療，共五個(gè)部分?！对\治指南》建議醫(yī)生先對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照卒中復(fù)發(fā)不同的風(fēng)險(xiǎn)程度把病人分層，再采取適合病人的干預(yù)措施。風(fēng)險(xiǎn)高者，其干預(yù)行為就重，反之則輕。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是按照Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，根據(jù)卒中患者年齡，吸煙狀況，是否伴有高血壓、糖尿病，既往是否有冠心病/心肌梗死，以及既往是否有短暫性腦缺血/卒中史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)分層評(píng)估。按照分?jǐn)?shù)高低，將患者分為低危、高危和極高危三類(lèi)人群，分?jǐn)?shù)≥3分者為卒中高?；颊?。
按照《診治指南》建議，醫(yī)生僅需對(duì)低危人群進(jìn)行健康教育，中高危病人應(yīng)采用低強(qiáng)度藥物干預(yù)，而高危患者則應(yīng)使用強(qiáng)效藥物。按照Essen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，3分以上的患者達(dá)到46%，也就是說(shuō)，將近一半的人需要采用更強(qiáng)的二級(jí)預(yù)防手段，將血壓控制得更低一些。指南還推薦風(fēng)險(xiǎn)較低的患者使用阿司匹林，高?；颊唛L(zhǎng)期給予抗血小板藥物氯吡格雷，抗血小板藥物是預(yù)防卒中再發(fā)的關(guān)鍵核心治療。
卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率特點(diǎn)，目前，卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一位死亡的原因。特別是有心臟病或者有其他危險(xiǎn)因素者復(fù)發(fā)率更高。卒中的治療不僅僅是對(duì)急性期疾病的治療，更重要的是預(yù)防二次復(fù)發(fā)。
將近一半的卒中患者會(huì)復(fù)發(fā)。其原因在于，病人治療的依從性也不高，醫(yī)生治療不夠規(guī)范。雖然已有指南，但醫(yī)生不一定按照指南操作，或者死板地按照指南操作，因此，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者不同層次、不同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)是非常必要的。通常在臨床實(shí)際工作中，很多醫(yī)生把卒中分為急性期和二級(jí)預(yù)防，兩者之間的治療缺乏一定的銜接。卒中病人的病因是非常復(fù)雜的，醫(yī)生在本次卒中治療的同時(shí)，就應(yīng)該對(duì)下一次卒中的復(fù)發(fā)進(jìn)行有效的干預(yù)，即進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防可以有效預(yù)防包括卒中在內(nèi)的下一次缺血性事件再發(fā)，降低患者致殘率?！抖?jí)預(yù)防指南》指出，認(rèn)識(shí)和控制危險(xiǎn)因素對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防極為重要。卒中的危險(xiǎn)因素分為不可干預(yù)因素（年齡、家族史、種族、性別）和可干預(yù)因素（高血壓、脂代謝異常、肥胖、吸煙和少動(dòng)）。
所有的卒中患者都應(yīng)該采取積極的措施將血壓控制在140/90mmHg，理想血壓應(yīng)低于130/80mmHg；應(yīng)用抗血小板藥物；改善生活方式（如戒煙、減肥、戒酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）；或者使用調(diào)脂藥物降脂，糖尿病患者也應(yīng)該在控制血糖的同時(shí)，嚴(yán)格地控制血壓和血脂。降壓藥、他汀類(lèi)降脂藥物、抗血小板藥物是卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石。前兩者都是針對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，而抗血小板藥則是直接針對(duì)血栓形成的過(guò)程進(jìn)行治療。
據(jù)了解，此次修訂的《二級(jí)預(yù)防指南》著重介紹了控制危險(xiǎn)因素的藥物治療?！对\治指南》則強(qiáng)調(diào)了規(guī)范治療，減少卒中損害。針對(duì)目前臨床卒中救治中的不規(guī)范，專(zhuān)家們還特別強(qiáng)調(diào)要按照指南規(guī)范化操作，才能提高治療的有效性。相關(guān)機(jī)構(gòu)將在全國(guó)范圍內(nèi)向臨床醫(yī)生進(jìn)行指南的宣教和普及工作，確保將指南要求的規(guī)范落實(shí)在日常的臨床診療過(guò)程中，從而有效降低致殘率和死亡率。
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